Date limite d'inscription : le 16 décembre 2008Après cette date la disponibilité des chambres n'est plus garantie
Nom : Prénom :
Établissement : Laboratoire :
Statut : Chercheur Enseignant Chercheur Etudiant Industriel
Adresse :
Code postal : Ville :
Pays :
Tél. : Fax. :
Email :
Frais d'inscription:
Type de Séjour : Chambre simple Chambre double Chambre triple Chambre quaduple Pas d'hébergementLe nombre de chambres étant limité, nous vous remerçions de privilégier l'hébergement en chambre partagée
Nom des personnes avec qui vous souhaitez partager la chambre (facultatif) :
Date d'arrivée : 25 janvier 2009 26 janvier 2009 27 janvier 2009 28 janvier 2009 29 janvier 2009 30 janvier 2009 Heure approximative : Avant le déjeuner Avant le dîner Après le dîner
Date de départ : 26 janvier 2009 27 janvier 2009 28 janvier 2009 29 janvier 2009 30 janvier 2009 Heure approximative : Avant le déjeuner Avant le dîner Après le dîner
Renseignements complémentaires :
Type de repas : Sans contrainte Végétarien Sans porc
Moyen de transport (voir rubrique Infos pratiques) : Train Voiture Avion Ne sais pas
Seriez-vous intéressé par un transport en autocar depuis Remiremont ou Mulhouse le dimanche 25 janvier après-midi ? Oui depuis Remiremont Oui depuis Mulhouse Non Ne sais pas
Seriez-vous intéressé par un transport en autocar versRemiremont ou Mulhouse le vendredi 30 janvier après le repas ? Oui vers Remiremont Oui vers Mulhouse Non Ne sais pas
Avez-vous l'intention de présenter un exposé ? Oui Non Ne sais pasSi oui, veuillez soumettre un titre et un résumé avant le 6 janvier (voir rubrique Soumission).
Règlement :
Mode de règlement : Par bon de commande Par chèque Par virement
Si vous ne recevez pas de confirmation par e-mail dans les 48 heures ou pour toute information complémentaire, veuillez contacter :