Date limite d'inscription : le 16 décembre 2008
Après cette date la disponibilité des chambres n'est plus garantie

 

Nom :                            Prénom :

Établissement :           Laboratoire :

Statut :

Adresse :

Code postal :            Ville :

Pays :

Tél. :           Fax. :

Email :  



Frais d'inscription:

Les Frais d'inscription comprennent l'hébergement en pension complète dont un dîner gastronomique le mercredi soir.

Académiques / Industriels
  - chambre simple 60 € / jour
  - chambre double 46 € / jour / personne
  - chambre triple ou quadruple 40 € / jour / personne

Etudiants
  - chambre simple 40 € / jour
  - chambre double 24 € / jour / personne
  - chambre triple ou quadruple 18 € / jour / personne

Type de Séjour :
Le nombre de chambres étant limité, nous vous remerçions de privilégier l'hébergement en chambre partagée

Nom des personnes avec qui vous souhaitez partager la chambre (facultatif) :

Date d'arrivée :                     Heure approximative :  

Date de départ :                    Heure approximative :  


Renseignements complémentaires :

Type de repas :

Moyen de transport (voir rubrique Infos pratiques) :

Seriez-vous intéressé par un transport en autocar depuis
Remiremont ou Mulhouse le dimanche 25 janvier après-midi ?      

Seriez-vous intéressé par un transport en autocar vers
Remiremont ou Mulhouse le vendredi 30 janvier après le repas ?   

Avez-vous l'intention de présenter un exposé ?
Si oui, veuillez soumettre un titre et un résumé avant le 6 janvier (voir rubrique Soumission).


Règlement :

Mode de règlement :

Pour valider votre inscription, cliquez sur le bouton Envoyer. Vous recevrez sous 48h un courrier électronique de confirmation de votre inscription.

Adressez avant le 6 janvier votre bon de commande et/ou votre chèque à :
Faculté des Sciences et Techniques
Service Financier
18 rue des Frères Lumière
68093 Mulhouse, Cedex
Fax : 03 89 33 64 91

N'oubliez pas de préciser vos nom et prénom ainsi que la référence "FST JGA2009".

Les chèques sont à libeller à l'ordre de Mme l'Agent Comptable de l'UHA.

Relevé d'identité bancaire pour les virements :
Titulaire du compte : Université de Haute Alsace, 2 rue des Frères Lumière 68093 Mulhouse.
Code APE : 803Z
N° de SIRET : 19 68 11 665 00013
TVA Intracom. N° : FR81196811665
Banque : Trésor Public
RIB : 10071 68000 00001006111 29
IBAN : FR76 1007 1680 0000 0010 0611 129
BIC : BDF EF RPP XXX

Si vous ne recevez pas de confirmation par e-mail dans les 48 heures ou pour toute information complémentaire, veuillez contacter :